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PAR LETTRE RECOMMANDEE AR
    
     
Objet : Demande de dispense d'acompte fiscal, compte n° ............

N° de client : 
    
Madame, Monsieur,
	

Conformément à la loi de finances 2013, je vous atteste, par la présente, sur l'honneur, que mon revenu fiscal de référence ____ 
(RFR portant sur les revenus ____) de mon  foyer fiscal est :

___ Revenus d'obligations / intérêts : Inférieur à vingt-cinq mille euros (25.000 €) (célibataire, divorcé ou veuf),
___ Revenus d'obligations / intérêts / dividendes d'actions : Inférieur à cinquante mille euros (50.000 €) (célibataire, divorcé ou veuf),
___ Dividendes d'actions : Inférieur à soixante-quinze mille euros (75.000 €)  (Imposition commune).


Selon quoi, je vous demande d’être dispensé du prélèvement de l'acompte fiscal de 12.8% portant sur mes intérêts ou dividendes perçus. 


Veuillez agréer, Messieurs, l’expression de mes salutations distinguées. 
	

										
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										Signature